Name:

Vorname:

Nationalität:

Geburtsdatum:

Strasse:

PLZ + Ort:

Tel.-Nr. Handy:

Tel.-Nr. Festnetz:

Bei Unfall zu benachrichtigen (Name, Adresse, Tel-Nr.):

1. Liegen chronische (ständig medikamentierte) attestierte Krankheiten vor z.B. Diabetes:

ja £                      nein £

wenn ja – welche:

2. Liegt eine Penizilin-Allergie vor:                                      

3. Sind sonstige Allergien gegen Medikamente bekannt:          

Wenn ja – welche:

4. Liegt eine rot/grün-Sehschwäche vor:                                    

    Liegt Kurzsichtigkeit/sonstige Sehschwäche vor:             

Wenn ja, welche:

5. Liegt Schwerhörigkeit vor:                                                           

6. Bisherige Reisen (nm) in welcher Funktion, welche Seegebiete:

7. Qualifikationen (Segel- und Funkscheine, Nummern, Aussteller, Datum):

Ort, Datum